委托人： 性别： 年龄： 民族： 职业：
工作单位： 住址： 文化程度:
联系电话： 身份证号码： 。
受托人： 性别： 年龄： 民族： 职业：
工作单位： 文化程度:
联系电话： 身份证号码：
因 纠纷一案，现委托 作为本人的代理人参与诉讼（仲裁）活动，其代理权限如下：
1、代为向法院或者仲裁机构申请调查收集证据；
2、代书、代为立案起诉或者答辩；
3、代为宣读起诉状或者答辩状、代为申请变更或者增加诉讼请求、代为补充陈述案情与理由；代为参与庭审调查、质证、辩论；代为核对庭审记录；代为提出、变更或者放弃诉讼请求；代为承认诉讼请求；
4、代书（起诉状）上诉状。
本委托书有效期限至 终止。
委托人：
年 月 日
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