一、加强药事管理，促进合理用药的背景

1. 加强药事管理是在医改背景下医院高质量发展的内在要求

国家卫健委、国家中医药管理局于2018年11月印发《关于加快药学服务高质量发展的意见》，2019年1月印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》一图读懂 | 2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析通报，2021年6月印发《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》。随着医药卫生体制改革的深入，药学工作模式正在从传统的药品供应型、经营型向知识信息型、医药综合型、技术服务型转变，药学工作理念正在从如何将正确的药品给出去，转变到“以患者为中心”、“以安全、有效、经济、适当地用药”的合理用药上来，加强药事管理已成为医院高质量发展的内在要求。

2. 药品安全风险防范是医院管理的重要任务

在医院风险管理中，药品安全风险防范被视为重中之重。药品安全管理，也在向由专人负责、部门协作、全院共同参与推进的过程发展。在特种药品管理方面，《国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》对精神药品、麻醉药品管理提出了更高的要求；国家卫生健康委印发的《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》一图读懂 | 抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）对抗肿瘤药分级管理提出了指导意见。在药品实物安全管理方面，医疗机构覆盖药品采购、贮存、发放、调配、使用全过程的安全防范措施也是医院管理的重要任务。

3. 强化合理用药是医保控费下的监管要求

随着医保全面改革支付方式，各统筹地区全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）一图读懂 | 解析《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，医院药品费用成为绝对成本，需精准控制，强化合理用药是医保控费监管的重要组成部分。

4. 信息系统与大数据发展提供合理用药技术支持

医院合理化用药管理单靠制度、靠人去管理是较难规范的。充分利用现代信息手段，发挥信息化系统的作用，从技术层面监控不合理用药势在必行。在医院层面，合理用药智能系统实现了处方前置审核，改变了医院处方监管的模式；在监管层面，国家卫生健康委制定合理用药监测指标体系并组织实施电子处方流转平台、统一的药品编码、区域性处方审核中心的推广应用，帮助医疗机构更加高效的利用信息平台，做到体系化、专业化的药品管理。

二、加强药事管理与合理用药的主要内容

1. 医疗机构加强药品配备目录管理

2020年2月，国家卫生健康委会同教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家药监局6部门联合印发的《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》中要求医疗机构需加强药品配备管理，包括规范医疗机构用药目录、完善医疗机构药品采购供应制度、完善药事管理与药物治疗学委员会制度等。建立健全药事管理委员会制度，规范医院的基本药品目录是医院药品配备管理的核心。

目前较为完备医院药事管理委员会组织架构上一般由院长任主委，分管院长、医务处主任、药学部主任任副主委，各临床科室主任及药学部高级职称人员任委员，一般会在六个方面设立工作组，分别是：药品遴选、处方点评、药品不良反应管理、抗菌药物管理、精麻药品管理以及抗肿瘤药物管理组。

药品遴选优先选择国家组织集中采购和使用药品及国家医保目录药品，同时考虑药学特性、有效性、安全性、经济性等维度，收集药品的治疗疾病谱、用药指南、专家共识、参考文献等循证医学信息，国家批准的适应证、药品质量、制剂稳定性、包装合理性、临床操作方便性等信息，药品医保报销情况、医院已有同类品种及数量等信息对药品进行遴选评价（可参考如下图），及时优化本院用药目录。针对医院药品目录内发生不良反应率高、存在质量缺陷、长期未使用或供应不稳定等情况的品种，药事管理委员会定期讨论删除或替换。

2. 医疗机构强化药品合理使用

在药品安全管理方面，医疗机构建立覆盖药品采购、贮存、发放、调配、使用等全过程的监测系统，加强药品使用情况动态监测分析，对药品使用数量进行科学预估，并实现药品来源、去向可追溯。按照药品贮存相关规定，配备与药品贮存条件相一致的场所和设施设备，定期对库存药品进行养护与质量检查。遵循近效期先出的原则，避免出现过期药品。严格规范特殊管理药品和高警示药品的管理。

在用药安全方面，医师要遵循合理用药原则，能口服不肌注，能肌注不输液，依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方，优先选用国家基本药物、国家组织集中采购和使用药品及国家医保目录药品。发挥药事质量控制作用，加强对药品不良反应、用药错误和药害事件的监测，按规定及时上报，提高应急处置能力，保证用药安全；加强对抗肿瘤药、抗菌药、精麻药品等特殊药品的使用管理。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理，定期梳理抗菌药物目录；抗肿瘤药物将毒副作用大、适应证严格、禁忌证多以及上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物、价格昂贵、经济负担沉重的抗肿瘤药物进行限制级使用管理，制定分级管理目录。

3. 完善合理用药监督管理

随着近些年国家医疗改革的推进，“三回归”即公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能被一再强调，但过度检查、过度用药、过度治疗现象在医疗机构中仍有发生，选用药物不当、用药不足、用药过量、不适当的合并用药、无必要地使用价格昂贵药品、重复给药等不合理用药行为屡见不鲜，药品费用的合理化、规范化是医院药品管理需要关注的重中之重。对于药品合理使用的监督管理，医疗机构可以在事前、事中、事后三个阶段着手。

在事前预防方面，医疗机构建立健全审方药师的岗位培训制度和管理制度，定期组织审方药师对处方用药情况进行讨论学习，设置日常处方点评机制，针对抗菌药物、抗肿瘤药物、激素、中药注射剂、血液制品、营养支持、辅助用药等特种药品开展专项处方点评，将药物合理使用等相关指标纳入医务人员绩效考核体系。

在事中控制方面，所有处方均经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，医疗机构可借用信息化手段配备处方前置审核系统，设置药品适应症、用法用量合理性、相互作用、重复用药与重复开具、配伍禁忌、特殊人群、禁忌症、过敏性等审方逻辑并进行动态调整，系统自动拦截不合理处方后进行人工干预，由开方医师提交相关依据，药师审核通过后放行，提高审方准确率与审方效率。

在事后分析方面，通过药品使用监测信息网络，充分利用药品使用监测数据，对药品临床使用的安全性、有效性、经济性等开展综合评价，加强评价结果的分析应用，作为医疗机构用药目录遴选、药品临床合理使用、提供药学服务、控制不合理药品费用支出等的重要依据。借助药品使用监测，医院可以对违规记录进行事后统计分析，以药品使用数据为基准，为合理控费效果评价提供依据。药学部将不合理用药情况汇总分析，上报药事管理委员会，由其对各科室进行监督管理，在药事管理会议中进行讨论并作为下一工作阶段改进的重点。

4. 拓展药学服务范围

随着医疗改革的深入进行，对于药学服务以及药师提出了更高的要求。在医院的药学服务方面，信息化成为新时代药学服务的重点发展方向。医疗机构利用互联网的大规模普及，通过互联网将药学服务延伸到社区、延伸到家庭、延伸到个体对疾病的预防。在家庭医生签约服务等基层医疗卫生服务中，积极开展用药咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护、家庭药箱管理、合理用药科普，为行动不便的老年人、孕产妇、儿童等重点人群开展上门的居家药学服务。在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，以实体医疗机构内的药师为主体，提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等“互联网+药学服务”。

药师同时需提升药学服务能力，加速适应新时代，做到“一师多能”，不仅要了解如何用药，同时要了解临床，做到“有为才有位”，真正能够做到让病人满意、让医院放心。临床药师积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、参与治疗方案制订、用药监测与评估以及用药教育等服务。目前正在进行区域试点的驻科药学服务或将成为药学服务转型发展的一种可能。驻科药学服务是指专科临床药师在临床科室所开展的每日不低于8小时专科药学服务，药师与医生共同制定最佳药物治疗方案并进行实时调整，实现精准用药；对重点患者进行药学监护，并监测药物治疗过程中出现的不良反应，及时采取应对措施。临床药师驻科服务的最大特点是责任制。药师、医生、护士真正形成一个治疗团队，以患者为中心，围绕用药安全性、有效性和经济性，为患者提供全程的个体化服务。

结语

加强医疗机构药事管理，是建立健全现代医院管理制度的重要内容。随着医疗改革进入“深水区”，医疗行业正面临服务、管理、成本等综合管理的挑战，医疗机构加强药品配备目录管理，强化药品合理使用，完善合理用药监督，扩展药学服务范围是加强药事管理的有效手段。合理用药的提升之路道阻且长，行则将至。

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